Zawał mięśnia sercowego (Infarctus myocardii).

Zawał mięśnia sercowego to najcięższa  postać choroby niedokrwiennej serca (ChNS). Charakteryzuje się ostrym niedokrwieniem spowodowanym przez zaczopowanie tętnicy wieńcowej. Dochodzi do upośledzenia zaopatrywania serca w krew co prowadzi następnie do jego martwicy. Powstała martwica ściany mięśnia sercowego może obejmować całą jej grubość- zawał pełnościenny lub tylko część- zawał podwsierdziowy.                                        

 Zawał stanowi najczęstszą przyczynę zgonu w krajach zurbanizowanych . Śmiertelność wynosi ok.30%, zazwyczaj ok. 15% chorych umiera przed przyjęciem do szpitala Około 10% zawałów występuje do 40-go, a 45% do 65-go roku życia. Zagrożenie zawału występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet do okresu menopauzy u kobiet.    

                                                                                                                                                            Czynniki ryzyka zawału mięśnia sercowego: ChNS i miażdżycy naczyń. wiek, narażenie na rozwój miażdżycy (nadciśnienie, palenie papierosów, cukrzyca, w tym genetyczne uwarunkowania)                                                                                                  Charakterystycznym wczesnym  objawem  zawału mięśnia sercowego jest silny, piekący ból zwykle zlokalizowany za mostkiem, nie ustępujący w spoczynku i po zastosowaniu mitratów, ogólna bladość chorego, przyspieszony oddech, sinica (źle rokuje), podwyższona temperatura ciała. Może promieniować do kręgosłupa, żuchwy, ramion, łokci i palców rąk (czasami też ból może być odczuwany w nadbrzuszu).Mogą mu towarzyszyć m.in. silne poty, niepokój, uczucie lęku, szybki puls, nudności, wymioty, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i duszność. U chorych mogą się również pojawić objawy zwiastujące zawał: uczucie osłabienia, pobolewanie w okolicy serca, napad dławicy piersiowej, lęk, duszność, zawroty głowy, poty, nudności, arytmia, wstrząs kardiogenny, cechy niewydolności krążeniowej                                                                                                                                                                           W około 10 – 15 % przebieg -jest bezobjawowy lub na tyle niecharakterystyczny, że może być zbagatelizowany przez chorego. W przypadku przebytego bezobjawowego zawału chory może się o nim dowiedzieć przypadkowo w badaniu EKG -zmiany elektrokardiograficzne, które są obecne niemal w każdym przypadku zawału lub  w badaniu ultrasonograficznym .                                                                                                         W diagnostyce  zawału serca stosuję się:   

badanie EKG, badanie laboratoryjne, echo serca (echokardiograficzne),badania angiograficzne, radioizotopowe i rezonans magnetyczny.                                

Występuję 5 rodzajów zawałów serca :

-zawał zwany niemym- bezobjawowy, lub bez zmian w EKG    

-zawał zagrażający – stan przedzawałowy                                                                                          

- zawał przedniej ściany- w obrębie lewej przedniej ściany komory serca        

- zawał bocznej ściany- w obrębie bocznej części lewej komory                                                        

- zawał dolnej ściany-  tylno dolna część lewej komory

- zawał ponowny- nawrót zawału serca                                                                                                                                                                   

         Algorytm zawału: czynniki prowadzące do powstawania miażdżycy-miażdżyca naczyń wieńcowych - skurcz naczyniowy -nagła przemiana płytki miażdżycowej -aktywacja płytek krwi(skurcz naczyniowy) -powstawanie zakrzepu. Do tego bardzo często dołączają się inne czynniki :zwiększone zapotrzebowanie na tlen serca i upośledzenie krążenia (w związku z obniżeniem tętniczego ciśnienia krwi).Jeśli krążenie oboczne jest wystarczająco rozwinięte, może zabezpieczyć ukrwienie strefy zagrożenia.. Zamknięcie światła tętnicy wieńcowej -i odcięcie dopływu krwi do odpowiedniej strefy mięśnia sercowego rozpoczyna niemal natychmiast głębokie zaburzenia fizjologiczne. W bardzo szybkim czasie dochodzi do niedotlenienia, spadku produkcji związków wysokoenergetycznych (fosfokreatyna, ATP)i odkładania się kwasu mlekowego w komórkach mięśnia. Utrata kurczliwości  mięśnia sercowego może wystąpić w ciągu 60 sekund od wystąpienia niedokrwienia. Wczesne zmiany niedokrwienne trwają do jednej godziny( następuje uszkodzenie mikrokrążenia) . Ciężkie i trwające co najmniej 20-40 minut niedokrwienie prowadzi do nieodwracalnych zmian: niedokrwiennej (skrzepowej) martwicy komórek mięśnia sercowego – zawału.                                                                                                                                                                                                               

Rozległość zawału i jego umiejscowienie w mięśniu sercowym zależą od:

-lokalizacji i  czasu trwania zamknięcia tętnicy wieńcowej

- rozległości strefy jaką zaopatruje zajęta tętnica

-stopnia zapotrzebowania tlenowo-metabolicznego w strefie zagrożonej zawałem

- stanu krążenia obocznego i jego rozwoju 

- czasu trwania skurczu i jego nasilenia w tętnicy wieńcowej

- spadku ciśnienia tętniczego krwi

- czasie zaburzeń rytmu sera

Pełnościenny zawał obejmuje zwykle cały lub niemal cały obszar zaopatrywany przez zamkniętą tętnicę wieńcową.

Obszar jaki zajmuje martwica ustala się zwykle w czasie 3 - 6 godzin. W niektórych przypadkach, może się przeciągnąć do ponad 12 godzin, a nawet i dni.                                     

W pierwszych dniach wokół martwicy rozwija się obraz ostrego zapalenia (największe nasilenie 2 – 3 dzień) Stopniowo martwa tkanka zostaje zastąpiona przez ziarninę (2 – 4 tydzień), która końcowo przekształca się w łącznotkankową bliznę(4-8 tyg.). Proces naprawczy kończy się zwykle  pod koniec 6 tygodnia. W bardziej rozległych uszkodzeniach może trwać dłużej.                                                                                                                     Połowa zgonów związanych z zawałem serca zachodzi w czasie pierwszej godziny od wystąpienia objawów, jeszcze przed przyjęciem do szpitala. U około 3/4 pacjentów zawał mięśnia sercowego związany jest z wystąpieniem powikłań.                                                                                                                        

Możliwe powikłania:

-Zaburzenia kurczliwości lewej komory -są proporcjonalne do wielkości zawału

-Niewydolność lewej komory z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, a także obrzękiem płuc

-Zaburzenia rytmu serca                                                                                                                           

-Pęknięcie mięśnia sercowego w miejscu zawału 

-Zawał prawej komory

-Dorzut zawałowy (powstaje w wyniku wystąpienia nowej strefy martwicy zwykle przyległej do wcześniej powstałego ogniska.)

-Ekspansja zawału (ostry tętniak lewej komory)

-Zakrzep przyścienny  

-Tętniak komory- towarzyszą mu zwykle zakrzep, zaburzenia rytmu, niewydolność lewokomorowa.                                                                                                                                                                                                               

Późna postępująca niewydolność serca związana jest z rozwojem przewlekłej choroby niedokrwiennej serca.