Choroba niedokrwienna serca(choroba wieńcowa) ( łac.Morbus ischaemicus cordis).

    Przyczyną powstawania choroby wieńcowej są zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych. Powstają one na skutek odkładania się tłuszczy (głównie cholesterolu) na ściankach naczyń tętniczych. W miarę odkładania tworzą się złogi które prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi .Prowadzi to do niedokrwienia serca powstałego z niedotlenienia (naczynia krwionośne nie są w stanie dostarczyć mięśniowi odpowiedniej ilości tlenu) oraz z niedoboru substancji odżywczych i utrudnionym usuwaniem produktów przemiany materii. Niedokrwienie mogą też wywoływać (bądź przypominać niedokrwienie) pewne stany kliniczne: przerost mięśnia sercowego, znaczne obniżenie obwodowego tętniczego ciśnienia krwi w tym wstrząs, niedotlenienie z innych przyczyn, tachykardia. Częstość wystepowania choroby wzrasta gwałtownie po 40 r.ż. Chorzy z chorobą wieńcową stanowią ok. 30% chorych hospitalizowanych z powodu chorób układu krążenia. Co piąty zgon spowodowany jest chorobą wieńcową.

Na chorobę niedokrwienną serca (ChNS) składają się grupy powiązanych ze sobą zespołów chorobowych wywołujących niedokrwienia mięśnia sercowego. Więcej niż 90% pacjentów z objawami ChNS wykazuje zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych, (choroba tętnic wieńcowych, choroba wieńcowa serca). Niestabilną postacią ChNS jest zawał mięśnia sercowego i nagła śmierć sercowa (ostre zespoły wieńcowe)Pozostałymi zespołami niedokrwiennymi serca są: dławica piersiowa i przewlekła niedokrwienna choroba serca.  

Objawy ChNS:

·         Charakterystyczny ból dławicowy(najczęściej podczas wysiłku, lub silnego stresu)- wywołuje ucisk i dyskomfort za moskiem, często może obejmować przednią część klatki piersiowej.Promieniuje do Zuchwy, szyi, ramion, łokci i palców rąk. Pod koniec napadu bólu może pojawić się czkawka

·         Stany lękowe nieutrudniające oddychanie

Wykorzystywane badania:

·         Osłuchiwanie serca- rytm cwałowy, szmer skurczowy

·         EKG (elektrokardiogram)

·         Monitorowanie rytmu serca metodą Holtera

·         Próba wysiłkowa

·         Echokardiografia (echo serca)

·         Badanie radioizotopowe

·         Arteriografia

·         Badanie laboratoryjne krwi

Leczenie:

·         Farmakoterapia

-        Nitrogliceryna i jej pochodne

-        Azotany

-        Leki beta- adrenolityczne

-        Blok ery kanału wapniowego

·         Leczenie zachowawcze- rehabilitacja

·         Leczenie chirurgiczne

-        PTCA- przez skórne śródnaczyniowe rozszerzanie tętnic wieńcowych

-        Metoda Dottera (stenty)

-        CABG- wszczepianie pomostów aortalno- wieńcowych

-        Techniki laserowe

Wykorzystywane techniki fizjoterapeutyczne:

-        Okres I choroby

·         Kinezyterapia

·         Masaż leczniczy okolicy przedsercowej

·         Kąpiele kwasowęglowe

·         Kąpiele radonowe i radonowo-siarczkowe

·         Inhalacje radonowe

·         Krenoterapia

·         Jonoforeza wapniowa

·         Promieniowanie nadfioletowe

·         Helioterapia promieniowaniem słonecznym

-        Okres II choroby

·         Kinezyterapia

·         Indywidualny wysiłek

·         Masaż segmentalny

·         Promieniowanie nadfioletowe

·         Kąpiel czterokomorowa

·         Pole magnetyczne niskiej częstotliwości

·         Jonoforeza z 1% chlorku wapnia

·         Zabiegi wodolecznicze

·         Zmiennocieplna kąpiel stóp

·         Zmiennocieplne polewanie kolan

·         Zabiegi relaksacyjne (groty solne)

·         Leczenie uzdrowiskowe

·         Klimatoterapia

·         Ziołolecznictwo(preparaty z głogu, waleriany, szyszek chmielowych)

Dławica piersiowa (asthma cardiale)- to  zespół objawów w przebiegu ChNS polegający na występowaniu napadowych bólów w klatce piersiowej – najczęściej są one zlokalizowane za mostkiem. Napady bólowe trwają od kilkunastu sekund do kilkunastu minut.

Dławicę piersiową możemy podzielić na:

·         stabilnej,

·         niestabilnej i

·         Prinzmetal’a.

 Postać stabilna ( zwana także typową)  to najczęstsza forma dławicy piersiowej. Spowodowana jest  obniżeniem przepływu krwi w naczyniach wieńcowych przez zmiany miażdżycowe, które zwężają w znacznym stopniu światło tętnicy (tętnic wieńcowych). Objawy wywołuje zazwyczaj wysiłek fizyczny, w związku ze  zwiększonym zapotrzebowaniem mięśnia sercowego  na tlen (nie może być dostarczony w odpowiedniej ilości w związku z upośledzonym przepływem wieńcowym). Objawy ustępują w wyniku przerwania wysiłku fizycznego, odpoczynku lub po zastosowaniu nitrogliceryny lub jej pochodnych. Nasilenie objawów jest ściśle związane ze stopniem zwężenia tętnic wieńcowych( miejsca największego zwężenia). W postaci stabilnej ból wieńcowy pojawia się regularnie –przy określonym wysiłku fizycznym. W innych postaciach choroby wieńcowej obraz kliniczny nie zawsze odpowiada anatomicznemu stanowi naczyń. Stabilna dławica piersiowa występuje w związku ze spadkiem utlenowania mięśnia sercowego gdy dochodzi do znacznego zwężenia naczyń wieńcowych. Nie jest zwykle związana z pęknięciem blaszki miażdżycowej tylko ze zmianami jakie w niej zachodzą (skurcz naczyniowy i zakrzep przyścienny) . Niektórym przypadkom mogą towarzyszyć mikrozawały.

Dławica Prinzmetal’a  występuje dosyć rzadko. Objawy ujawniają się w spoczynku i są związane ze skurczem tętnicy wieńcowej. Wysiłek fizyczny nie wywołuje objawów niedokrwiennych mimo, że u części chorych stwierdza się w koronarografii wyraźne zmiany miażdżycowe. W leczeniu wykorzystuje się nitraty i leki blokujące kanał wapniowy.      

              

 Dławica niestabilna –bóle wieńcowe występują z nasilającą się ilością przy coraz mniejszych wysiłkach fizycznych a nawet w spoczynku. Zazwyczaj  też mają tendencję do przedłużania się w czasie. Postać ta wywołana jest u większości pacjentów przez pęknięcie płytki miażdżycowej z powstaniem zakrzepu który nie całkowicie zamyka światło naczynia. Taki stan może w ok. 20 % poprzedzać zawał mięśnia sercowego. Stąd dla dławicy niestabilnej stosowane są określenia: dławica przedzawałowa, zawał zagrażający. W ostrym, pełnościennym zawale mięśnia sercowego zakrzep całkowicie zamyka światło tętnicy wieńcowej. Natomiast w niestabilnej dławicy piersiowej, w zawale podwsierdziowym i w przypadkach nagłej śmierci sercowej zamknięcie światła naczynia jest zwykle niecałkowite.

Zmiany miażdżycowe rozwijają się i postępują w tętnicach wieńcowych bardzo powoli i bezobjawowo przez wiele lat. U większości chorych z objawami występuje co najmniej jedna zmiana powodująca zmniejszenie światła naczynia wieńcowego o 75% powierzchni jej przekroju. Zmianami miażdżycowymi objęte są dwa lub wszystkie trzy główne wieńcowe pnie tętnicze a czasami i ich większe odgałęzienia. Wystąpienie i charakter objawów ChNS zależy w części od rozległości zmian miażdżycowych zwężających światło tętnic wieńcowych. Powoli postępujące zamykanie tętnicy wieńcowej sprzyja tworzeniu krążenia obocznego. Do upośledzenia przepływu w naczyniach wieńcowych prócz miażdżycy prowadzą: kiłowe zapalenie części wstępującej naczyń, rozwarstwiający tętniak aorty, zmiany wrodzone, przetoki  tętniczo-żylne.      

Nagła   śmierć sercowa.(Mors subita cardialis). Nagła śmierć sercowa =nagła śmierć wieńcowa jest to  nagłe i niespodziewane wystąpienie zejścia śmiertelnego powstałego z przyczyn sercowych, wkrótce po wystąpieniu objawów (zwykle do godziny) lub bez wcześniejszych objawów. U 80 – 90% zmarłych, stwierdza się krytyczne zwężenie (> 75%) co najmniej w jednej z trzech głównych naczyń wieńcowych (u większości zwężenie to przekracza 90%). Często stwierdzane jest też pęknięcie płytki miażdżycowej i ciężkie przewlekłe niedokrwienie.  Oprócz głównych przyczyn śmierci sercowej zgon mogą też wywoływać: wady wrodzone i anomalie tętnic wieńcowych, zwężenie aorty, wypadanie płatka zastawki mitralnej, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie (przerostowa i zastoinowa), nadciśnienie płucne, rodzinne lub nabyte zaburzenia w układzie przewodzącym serca, izolowany przerost serca związany z nadciśnieniem lub z nieznanej przyczyny.                                                                                               Wszystkie  ostre zespoły wieńcowe: ostry zawał serca, niestabilna dławica piersiowa, a często też nagła śmierć sercowa mają swą podstawę w pęknięciu blaszki miażdżycowej i tworzeniu zakrzepu Nagła śmierć sercowa  jest często wynikiem pęknięciem płytki miażdżycowej i częściowym zakrzepem. Nawet bez zakrzepu lokalne niedokrwienie staje się przyczyną ciężkiej arytmii komorowej i zatrzymania krążenia. Gwoździem do trumny w nagłej śmierci sercowej są niemal zawsze zaburzenia rytmu serca (asystolia, migotanie komór)                                                                                                                                         .